3岁半孩子患1型糖尿病，保险公司拒绝理赔，家长起诉要求支付75万元保险金

本该在阳光下肆意奔跑

却被困在胰岛素的刻度里

理赔条款竖起无形高墙

能否破除

幼童突患糖尿病

重疾险理赔遭拒

3岁半的小宝（化名）刚上幼儿园，却出现了奇怪的症状：500毫升的矿泉水每天要喝好几瓶、睡觉开始尿床、白天昏睡没精神、人也变瘦了。家长带小宝去医院，被诊断为：1型糖尿病、糖尿病性酮症酸中毒、嗜睡、低钾血症、低钠血症、轻度贫血。

自此，小宝的小肚皮上就贴起了用于随时监测血糖的小盒子，每天吃饭前需要先计算摄入食物总量，打了胰岛素半小时后才能进餐。即便这样，小宝也不能像其他小朋友们一样自如跑跳，做运动前、想吃零食前都要先根据血糖检测数值进行判断。

出院后，小宝妈妈想起曾为小宝买过重疾险，于是向某保险公司申请理赔。某保险公司认为小宝不符合保险合同条款中重大疾病“1型糖尿病”的认定条件，不予赔付。小宝将保险公司诉至北京市朝阳区人民法院，要求按照合同约定支付第二类重大疾病基础保障保险金50万元，第二类重大疾病额外保障保险金25万元。

法院：保险公司应当给付75万元保险金

庭审中，某保险公司的代理人表示，小宝尚未达到重症的疾病状态，故尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。小宝妈妈购买的重大疾病保险中明确载明：“第二类重大疾病列表及定义1型糖尿病或胰岛素依赖型糖尿病指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上。”“须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常。并须在本合同有效期内，满足下述条件之一者：（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾。”

保险公司认为，本案被保险人小宝经医院确诊为1型糖尿病，但是因不满足“（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾”条件之一，因此确实不符合保险合同条款疾病定义，未达到重症疾病状态，故尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。

关于小宝提出的额外保障保险金，保险合同第二条第三款第2项“第二类重大疾病额外保障保险金”约定，被保险人年满三十岁后的首个保险单周年日以前确诊第二类重大疾病的，还将给付第二类重大疾病额外保障保险金。但保险公司认为，因小宝未年满30周岁，且保险单周年日与被保险人生日不是同一日，保险公司不同意赔付第二类重大疾病额外保障保险金。

小宝妈妈向法庭提交证据，《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》，其中载明：1型糖尿病定义为特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命；1型糖尿病（TIDM）是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病。TIDM发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大，患儿平均预期寿命减少约12年。近年我国发病率在十万分之二—十万分之五。1型糖尿病急性并发症主要有低血糖、糖尿病酮症酸中毒。慢性并发症是主要影响儿童长期生存的主要因素，常见有糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变、大血管并发症。

法院经审理认为，小宝因患1型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；小宝确诊1型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素注射，且还需随时注意各种并发症的产生，发生于幼儿的1型糖尿病还可能影响整体寿命，故该疾病具有相当的严重性，按照通常理解完全达到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保险合同约定的第二类重大疾病范围内。

某保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，其进行的二次限定符合免责条款的特征，且涉案保险条款属于某保险公司提供的格式条款，某保险公司应对该条款进行提示及明确说明，否则不产生效力。但关于1型糖尿病定义的条款本身并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，某保险公司在庭审中提交的证据亦无法证明其在小宝母亲投保时就相关条款进行了提示和明确说明，故某保险公司对1型糖尿病除确诊外另行增加的赔付条件不能成为有效的合同条款，其无权据此拒绝赔付第二类重大疾病基础保障保险金50万元。

对“被保险人年满三十岁后的首个保单周年日以前”的理解，结合合同具体内容可知该项约定限制的实际是被保险人出险的年龄，即30周岁以前确诊案涉保险合同约定的第二类重大疾病，即可在获赔第二类重大疾病基础保障保险金之外获赔第二类重大疾病额外保障保险金。小宝尚未年满6周岁，故符合第二类重大疾病额外保障保险金的给付条件。

一审判决某保险公司向小宝给付保险金共计75万元。双方当事人未上诉，一审判决已生效，小宝妈妈已收到判决确定的保险金。

格式条款不能“设坑”

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在部分健康险产品中，保险条款关于保险责任通常会约定为确诊合同列明的重大疾病，保险人即支付保险金，但在后附的疾病定义附表中，对部分疾病可能除了确诊的要求外，还附加了相关疾病已经达到特定程度或造成特定严重后果的要求。但相关疾病定义条款通常均未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，保险人在投保时也往往未就此进行说明，故时常引发纠纷。

根据《保险法》关于免责条款的规定进行分析，上述附加的疾病程度或疾病后果条件符合免责条款的特征，因为其进一步限缩了保险责任的范围，可能导致实际已经确诊相关疾病的被保险人无法获得理赔。

从平衡保险人与被保险人的利益以及督促保险人采取更为合理的方式设置保险条款、充分履行对免责条款的提示、说明义务的角度出发，法院在本案中通过认定某保险公司附加的疾病程度条款为无效的免责条款，进而判决其向被保险人支付相应的保险金，充分保障了被保险人的合法权益。

来源：豫法阳光

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